飞检利剑,持续发力,智能数字化监管,精准打击,直指要害

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飞检利剑,持续发力,智能数字化监管,精准打击,直指要害


飞检空降,敲响警钟
轰动整个医疗行业的某医院骗保案,经过一系列的调查和处理,如今迎来阶段性结局。据信用中国网站信息,该医院近日被当地医保局罚款5895万余元。随后,该医院被当地卫健委吊销医疗机构执业许可证
处罚事由显示,该医院在2022年1月1日至2024年9月22日期间,存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目的行为。该医院重复使用MRI、CT等影像骗取医保基金。经查,该单位以伪造医学文书方式骗取医疗保障基金支出
据报道,国家医保局此前通报该医院骗保调查情况,9月23日,国家医保局派出飞行检查组进驻该医院。10月8日,国家医保局通报了医院骗保的进一步检查情况,检查发现,该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元,其中以勾结中介或以免费体检为名,拉拢诱导参保人员虚假住院,通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等,涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元(最终金额以实际核实为准)。通报显示,当地医保部门已解除该院医保服务协议,启动行政处罚程序,并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。
国家医保局在此前的系列通报中已经明确表态,医保部门对于此始终秉持 “零容忍” 的鲜明态度。为了有效遏制违法违规现象,医保部门持续运用大数据筛查手段,不断扩大监督检查的范围,对于任何违法违规使用医保基金的行为,坚决做到从严从重打击。
当前,奖励举报违法违规使用医保基金行为的举措正在多地展开。比如,福建把所有涉及违法违规使用医保基金行为的举报都纳入奖励范围。只要举报人所提供的线索符合相关条件,就会按照案值的一定比例给予其一次性资金奖励,奖励金额最高可达 20 万。
飞检利剑,彻查千家医院
10 月 29 日,中国政府采购网发布的《长治市医疗保障局竞争性磋商第三方医保基金监管服务采购项目的结果公告》显示,中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司将负责该市直 53 家定点医疗机构为期 1 年的日常检查全覆盖工作。
10 月 24 日,重庆市发布的《医保基金飞行检查购买第三方服务的中标结果公告》表明,上海金仕达卫宁软件科技有限公司负责全市 41 个区县的联合交叉检查,以实现对 615 家医药机构的检查全覆盖。
除此之外,儋州市、沙湾区、西安市长安区等地医保局也发布了类似公告,针对当地医疗机构展开大数据筛查和现场检查。
随着第三方机构的参与以及大数据技术的应用,医疗大检查的 “精细度” 持续提升,以往难以被发现的 “问题” 正逐渐暴露出来。近一个月内,这几个地区近千家医疗机构都将接受检查,由此可见,智能数字化手段在医保基金监管中的作用愈发显著。
现场检查与大数据监管组合实现精准打击
据国家医保局通报,截至9月,国家飞行检查已覆盖全国所有省份,对500家定点医药机构进行了检查,查出涉嫌违规金额高达 22.1 亿元,预计今年全年飞行检查数量将超过过去 5 年的总和。其中,依据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达 185 家,查实欺诈骗保机构 111 家。今年 1 至 9 月,全国各级医保部门共追回医保资金 160.6 亿元,实现了现场检查与大数据相结合的 “精准打击”
在地方层面,各地医保局也纷纷启用 “第三方专业团队 + 大数据监管” 的手段,对医保结算数据、医院端 HIS 系统数据、医院端药品和高值耗材进销存等各类数据展开逐一排查。
以重庆市为例,第三方机构数据处理范围涵盖了全市41个区县的615家医药机构,时间跨度从2022年1月1日至2023年12月31日,直接追溯至三年前。沙湾区在2024年度的医保基金大数据监管和现场核查项目中,采取了更加细致的做法。利用大数据分析模型进行筛查,针对筛查出的疑点,进行深入地筛查和证据锁定。
在日益激增的第三方专业机构+大数据审查下,多家医院因违规行为被重罚,包括巨额罚款和暂停服务。
全国医保飞检将持续发力
10月22日新华社快报发布了《1至9月各级医保部门共追回医保资金160.6亿元》,国家医保基金飞行检查已覆盖所有省份,检查定点医药机构500家,查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中,根据大数据模型线索,开展专项飞检的定点医药机构达到185家,查实欺诈骗保机构111家。今年1月至9月,全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

医然智能数字化药品追溯码高拍仪
国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示,当前医保基金监管力度持续加大,但形势依然复杂。下一步,国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力,坚决维护好医保基金安全。
毫无意外,各地持续运用大数据筛查手段、不断扩大监督检查范围,在大数据平台的助力下,医保基金监管会更科学、透明。
智能数字化监管,精准打击、提前防范
医疗信息化系统、器械/药品追溯码扫码软硬件系统、大数据分析等智能数字化工具能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析,更为精准、及时地发现违法违规行为。
随着智能数字化工具应用普及,各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。据国家医保局此前披露,智能数字化监管系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行,覆盖全国9成以上的统筹地区。
目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外,还可作用于风险防范,将监管端口再度前移。近日,国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,提出将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案,采取驾照式计分,并全国联网联动。6月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出,要探索运用穿透式监管,改进监管效果
随着数字化时代来临,医保监管已穿透至个人,在全覆盖的智能数字化监管体系下,飞检的广度、深度、精度、效率均迎来全面提升,各类复杂性、隐蔽性违法违规问题得以快速厘清,而且可以依托常态化监管对同类风险进行提前防范。


来源:医然公众号综合整理自国家医保局、人民日报、新华社、华医网、信用中国医然公众号
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2024年11月14日 17:09
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